Schmerztherapie

Psychometrie

Psychodiagnostik ist lange nicht mehr reine Gefühls- und Erfahrungssache des Therapeuten. Das Instrument der Psychometrie gibt dem Arzt und Psychotherapeuten eine objektive Hilfe an die Hand, um Arbeitshypothesen entstehen zu lassen, zu bekräftigen oder zu bestätigen. Über online-Tests läßt sich schnell auch außerhalb von Sprechzeiten von zu Hause aus, eine erste Klärung der psychischen Probleme erreichen bzw. ohne großen logistischen Aufwand eine Verlaufskontrolle durchführen. In Verbindung mit der bei uns eingesetzten OPD (operationalisierte psychodynamische Diagnostik) erhält der Patient schnell und zuverlässig seine Diagnose und einen Vorschlag zur gezielten Therapie.

NON INVASIVE NEUROMODULATION (NM)

Konventionelle Schmerztherapie ist mitunter von Frustrationen begleitet, für Patienten und Therapeuten gleichermaßen. Das ist immer dann Thema, wenn die Symptome auf Pharmakotherapie nur wenig ansprechen (weil z.B. die Medizin nicht spezifisch auf das Schmerzbild ausgerichtet ist), wenn nur zögerlich Fortschritte zu erzielen sind (z.B. im Rahmen einer langwierigen Psychotherapie), Nebenwirkungen das Leben erschweren (mit Effekten auf Wachheit, Sexualität, Kreativität, wenn Müdigkeit, Schwitzen, Gewichtszunahme, Schwindel oder Mundtrockenheit auftreten)  oder so hohe Dosierungen zum Erzielen eines Effektes erforderlich sind, daß gesundheitliche Spätschäden (Leber, Niere, Magen-Darmtrakt) befürchtet werden müssen. Immer häufiger spielen dabei auch Fragen der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr unter Schmerzmedikation eine Rolle. Die nichtinvasive Neuromodulation bietet einige innovative Verfahren, um am Nervensystem therapeutische Veränderungen bei ausgezeichneter Verträglichkeit und hoher Wirksamkeit zu erreichen.

Was wird moduliert?

Gehirnstimulationsverfahren modulieren die sensorisch-diskriminativen, die sensorisch-diskriminativen, die affektiv-emotionalen und die bewertend-kognitiven Aspekte der Schmerz-Neuromatrix. Unter Anwendung von rTMS kommt es neben der direkten Erregung von Nervenzellen auch zu vermehrter Freisetzung von Nerven-Botenstoffen, bei Stimulation des sog. Motorkortex auch zu Endorphinfreisetzung und damit zur Aktivierung körpereigener schmerzhemmender Systeme. Man könnte von einem „reset“ sprechen-der Wiederherstellung der ursprünglich gesunden Verhältnisse

REPETITIVE TRANSKRANIELLE MAGNETSTIMULATION (RTMS), NEURONAVIGIERT

Bei der rTMS können mit Hilfe berührungslos von außen angebrachter starker Magnetfelder Bereiche des Gehirns stimuliert oder auch gehemmt werden.

Wissenschaftliche Studien renommierter Universitätskliniken im In- und Ausland zeigen für die noninvasive Neuromodulation ermutigende Ergebnisse insbesondere bei der Behandlung folgender Erkrankungen:

• Chronischen Schmerzen
• Störungen im affektiven Bereich (z.B. Depression, PTBS) und bei Angst
• Bewegungsstörungen, z. B. Parkinson und Dystonie
• Rehabilitation bei Lähmungen nach Schlaganfall und bei Multipler Sklerose

seit 2015 ist rTMS in den internationalen Behandlungsleitlinien für Depression

Wirkmechanismus

Transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nicht-invasive und nebenwirkungsarme neurophysiologische Methode, bei der künstlich erzeugte Magnetfelder dazu verwendet werden, mit Hilfe des physikalischen Prinzips der Induktion in umschriebenen Bereichen der Großhirnrinde die elektrische Aktivität zu verändern, was entweder zu einer Stimulation oder auch zur Hemmung genutzt werden kann. Magnetfelder stimulieren oder hemmen gezielt umschriebene Gehirnregionen und führen dadurch zu veränderter Freisetzung von Botenstoffen

Mit Ketamin-Infusionen mehr Lebensqualität
Die Entdeckung, dass sich mit Ketamin bereits nach einmaliger Gabe deutlich positive Effekte bei psychischen und chronischen Schmerz-Erkrankungen erzielen lassen, gehört sowohl im Bereich der Psychiatrie wie auch der Schmerzmedizin zu den erstaunlichsten Entdeckungen der letzten beiden Jahrzehnte. Dabei tritt eine Besserung bereits binnen einer Stunde ein, was in Fachkreisen als „Hit-and-go-Wirkung“ bezeichnet wird.

Ketamin ist Anästhesisten bestens vertraut als Narkosemedikament in OP, in der Kinderanästhesie, in der chirurgischen Ambulanz und im Rettungsdienst.

Erst ist bewiesen, dass sich Ketamin in niedriger Konzentration auch therapeutisch hervorragend in Psychiatrie (z.B. bei Depressionen, Zwängen, Ängsten, PTSD) und in der Schmerzmedizin (z.B. bei neuropathischem Schmerz und Fibromyalgie) einsetzen lässt.

Wir verwenden Ketamin-Infusionen meist im Kontext einer multimodalen Behandlung, gelegentlich aber auch allein in Form von 6 Infusionen in Serie. Ketamininfusionen lassen sich hervorragend mit rTMS kombinieren.

Eine einzelne perfusorgesteuerte Ketamininfusion dauert 40 Minuten. Innerhalb nur weniger Minuten befinden Sie sich in einem entspannten und erholsamen Dämmerschlaf. Dabei befinden Sie sich in halbliegender Position und werden unter Verwendung apparativen Monitorings (EKG, Pulsoximetrie, Blutdruck-, Pulsmessung) überwacht. Unmittelbar nach Beendigung der Infusion öffnen Sie die Augen und sind dann ganz in sich und bei sich. Sie werden noch nachüberwacht und können dann in Begleitung nach Hause gehen. Für den Rest des Tages sind Sie nicht straßenverkehrsfähig.

Injektionen an der Wirbelsäule

Bei einigen chronischen muskulo-skelettalen Erkrankungen ist mit physiotherapeutischen und  pharmakologischen  Maßnahmen oder Injektionen an die kleinen Wirbelgelenke kein ausreichender Erfolg zu erzielen. Verengungen des Wirbelkanales oder Bandscheibenvorfälle bzw. -vorwölbungen führen zu einer Bedrängung von Nerven und verursachen oft unerträgliche  Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule.

In diesen Fällen führen wir eine epidurale Injektionstherapie durch. Ziel ist es, nach einer sogenannten Probeblockade mit reinem Lokalanästheticum (die zeigen soll, ob auf diesem Weg der Schmerzort überhaupt erreicht wird) die gereizten Nervenstrukturen mittels eines heilenden Wirkstoffgemisches aus einem Lokalanästheticum (Ropivacain), einem hochpotenten Opioid (Sufentanil), und einem Entzündungshemmer (Triamcinolonacetat) zu beruhigen.

Der symtomreduzierende Effekt tritt bereits wenige Minuten nach der Einspritzung ein. Gleichzeitig kommt es zu einer Reduktion der bestehenden Entzündungsreaktion und somit zu einer nachhaltigen Beschwerdelinderung für den Betroffenen, die weit über die pharmakologische Wirkzeit hinausreicht. Häufig werden 2 oder 3 Injektionen im Wochenabstand durchgeführt. Dieses Injektionsverfahren gelingt ohne Bildgebung, ist risikoarm (sehr selten: Allergie, lokaler Bluterguß, Unwohlsein) und kaum belastend, da vorweg eine örtliche Betäubung erfolgt. In vielen Fällen kommt es schon nach der ersten Injektion zu einer merklichen Beschwerdereduktion.

Der zeitliche Aufwand in der qualitätsgesicherten Schmerztherapiepraxis beträgt für eine solche kaum belastende Anwendung einschließlich der angemessenen Nachüberwachung in der Regel etwa eine Stunde.

Anwendungsgebiete

• Diabetische Polyneuropathie
• Polyneuropathie unklarer Genese
• Burning feet syndrome
• Lymphabflußstörung (Lymphödem)
• Wassereinlagerungen in den Beinen (Ödeme)
• Kniegelenksarthrose

Procain-Infusionstherapie

Mit dem Neuraltherapeutikum Procain, in Kombination mit dem Basenkonzentrat Natriumhydrogenkarbonat (NaBik), dient  der Behandlung chronischer Schmerzzustände und bewirkt über das Anheben der sogenannten Schmerzschwelle eine langanhaltende Symptomminderung. In spezialisierten Therapieeinrichtungen findet das Verfahren weltweit auch Anwendung in der

Regulationsbehandlung (ausgleichende systemisch regulative Effekte)
zur Entzündungshemmung
zur Entsäuerung (Säureabbau)
zur Vitalisierung (Verbesserung des Allgemeinbefindens und Abbau körperlicher und seelischer Streßfolgen)
Procain – das biologische Nerven-Therapeuticum

Procainhydrochlorid wurde bereits 1905 zugelassen. Ausgezeichnete Wirksamkeit und gute Verträglichkeit sind dafür verantwortlich, daß es noch nach über 100 Jahren nicht an Bedeutung verloren hat. Anfänglich als Lokalanästhetikum zur örtlichen Betäubung verwandt, fand es zu Berühmtheit als Hauptwirkstoff der Neuraltherapie nach Walter Huneke und der nach der Begründerin Prof. Dr. Ana Aslan benannten Vitalisierungsbehandlung.

Die Eigenschaften von Procain, das nur als Lösung in Ampullenform vorliegt, wurden in einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien belegt. Sie bestehen unter anderem in:

• einem antientzündlichen Effekt
• einer antirheumatischen Wirkung
• einem blutgefäßerweiternden Effekt und damit
• verbesserter  Durchblutung minderdurchbluteter krankhaft veränderter Regionen. Selbst Kapillaren werden erweitert.
• einem antioxidativen  Effekt (Neutralisierung sog. freier Radikale, die Zellschäden bewirken)
• einem sympathikolytischen Effekt (ausgleichende Wirkung auf das vegetative Nervensystem)
• einem Lipid-senkenden Effekt (Absenken der Blutfettwerte)
• Guter Steuerbarkeit und geringer Toxizität durch kurze Halbwertszeit
• einem krebspräventiven Effekt (Darm-, Pankreas-, Prostata-und Brustkrebs)
• einem antidepressiven Effekt
• einem Blutdruck-senkenden Effekt

Die Mehrzahl der hier beschriebenen Effekte treten bei anderen Lokalanästhetika nicht auf. In Verbindung mit den für die meisten Lokalanästhetika typischen pharmakologischen Wirkungen (anästhetisch, spasmolytisch, antihistaminisch, antiarrhythmisch) ist Procain für die Therapie  von Patienten interessant, die aufgrund neuroplastischer Schmerzchronifizierung und/oder chronischer Entzündungen multimodaler therapeutischer Bemühungen bedürfen. Neuroplastisch bedeutet hierbei, daß der Schmerz bereits im zentralen Nervensystem nachteilige Spuren hinterlassen hat („Schmerzchronifizierung“).

Der Säure-Basenhaushalt des Organismus

Wichtig: Veränderungen im normalen Säure-Basen-Verhältnis haben für den Schmerzkranken weitreichende Folgen, insbesondere die Übersäuerung (pH-Wert-Senkung).

In einem gesunden Körper sind Blut, Lymphe, Speichel und Hirnwasser und die meisten Körpergewebe weder neutral noch sauer, sondern  leicht basisch. Der sogenannte pH-Wert beträgt unter diesen (Normal-) Bedingungen 7,4. Das ermöglicht einen optimalen Ablauf biochemischer Prozesse. Veränderungen wirken sich in vielerlei Hinsicht nachteilig aus.

Es gibt auch beim Gesunden Ausnahmen von dieser Regel,  regionale Besonderheiten: die Drüsen im Körper besitzen einen noch basischeren pH-Wert (z.B. Bauchspeicheldrüse pH-Wert 8,5). Im Magen hingegen, der Verdauungsfunktionen übernimmt und eine  Barrierefunktion  gegenüber Krankheitserregern einnimmt wird salzsäurehaltige  Magensäure produziert (pH-Wert 1). Ein mildes saures Milieu findet man auch auf der Haut und im Scheideninneren zur Abwehr von Krankheitserregern.

Während der Organismus mit Hilfe sogenannter Puffersysteme sehr gut dazu in der Lage ist, (im Rahmen der körperlichen Verbrennungsvorgänge) anfallende Säuren schnell aus dem Blut zu entfernen, ist diese Funktion gestört, wenn die Säure in der Mikroumgebung von durchblutungsgestörtem, krebsverändertem oder chronisch entzündetem Gewebe anfällt: es kommt zur Gewebeübersäuerung, mit der Folge, daß Schmerz begünstigt und Reparaturvorgänge behindert werden.
Puffersysteme zum Ausgleich von Störungen im Säure-Basen-Haushalt

Ein gesunder Körper ist in der Lage, drohende Übersäuerung  durch sog. Puffersysteme  abzuwenden und anfallende Säuren zu neutralisieren. Die Base Natriumhydrogenkarbonat spielt dabei eine wichtige, wenn nicht zentrale  Rolle: Zur Behandlung einer krankhaften Blut- und Gewebeübersäuerung hat sich seit Jahrzehnten die Zufuhr von Natriumhydrogenkarbonat bewährt. Procain, das im sauren Milieu entzündeter Regionen nur unzureichend wirken könnte, gelangt durch die gesteuerte Alkalisierung nicht nur zu Wirksamkeit, sondern erfährt auch eine Wirkverlängerung.

Basenbehandlung  stellt für viele chronische Erkrankungen, für entzündliches Geschehen wie auch die biologische Krebstherapie eine wesentliche Basisbehandlung dar. Diese biologische Behandlung entwickelte sich zu einer Standardbehandlung und ist für unser Schmerz-Behandlungskonzept unverzichtbar geworden.
Risiken und Nebenwirkungen

Die Effizienz der Methode wurde in den letzten Jahrzehnten in einer großen Zahl von klinischen Anwendungen bestätigt, die Methodik verfeinert und der Anwendungsbereich erheblich verbreitert.Wie bei allen medikamentösen Verfahren, sind Unverträglichkeiten theoretisch möglich, jedoch sehr selten. Es kann Unwohlsein, leichte Benommenheit, Müdigkeit oder Schwindel für kurze Zeit auftreten. Die Symptome klingen ohne therapeutische Maßnahmen innerhalb kurzer Zeit ab. Die in Lehrbüchern angegebenen Allergisierungsraten (sog. Paragruppenallergie) lassen sich in der Praxis nicht bestätigen.

Die biologische Kombination aus Procain und Bikarbonat

Intravenöse Procain-Basen-Infusionen werden in der Regel als Behandlungsserie von etwa 10 Anwendungen verabreicht. Dazu wird jeweils ein venöser Zugang (Infusionskanüle) in den Unterarm gelegt, über den das Infusionsgemisch aus Procain und Natriumbikarbonat zusammen in einer 0,9%igen NaCl-Lösung kontinuierlich iinfundiert wird. Der Patient wird während der gesamten Zeit angemessen überwacht. Die einzelne Anwendung dauert ungefähr eine Stunde, die liegend verbracht wird.

Wirkmechanismus: chronisch schmerzhafte und entzündlich veränderte Gewebe sind über einen sehr langen Zeitraum schlecht durchblutet und übersäuert. Durch die gleichzeitige Verabreichung des biologisch wirksamen Regulationstherapeutikums Procain mit der den Säurehaushalt regulierenden körpereigenen Substanz Natriumhydrogencarbonat wird die Durchblutung angeregt und die Entsäuerung des Gewebes eingeleitet, wodurch der Stoffwechsel wieder normalisiert und Heilungsprozesse ermöglicht werden. Zudem verzögert Bikarbonat den körpereigenen Abbau des Procains, wodurch die Wirkung verlängert wird.

Botox (Botolinumtoxin Typ A)

Therapie zur Prophylaxe bei chronischer Migräne

Das Medikament Botox® (Botulinumtoxin Typ A) hat am 23. September 2011 die Zulassung zur Linderung der Symptome von chronischer Migräne bei Erwachsenen, die unzureichend auf prophylaktische Migränebehandlungen angesprochen haben oder diese nicht vertrugen, vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erhalten.

Die Behandlung mit Botox® ist nur zugelassen bei den Kopfschmerzen, die die Kriterien der chronischen Migräne erfüllen (Kopfschmerzen ≥ 15 Tage pro Monat, davon mindesten 8 Tage mit Migräne) und die auf prophylaktische Migränemedikation nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Dann werden die Behandlungskosten von Ihrer Krankenkasse übernommen. Die Behandlung besteht aus mehreren kleinen Injektionen im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich. Jede Sitzung erfordert 31 Injektionen nach einem festgelegten Schema (sog. PREEMPT-Schema) und dauert etwa 15-20 Minuten. Dieses Standardschema kann in Abhängigkeit von Ihrer Migränelokalisationum ein individuelles Schema (bis zu 8 zusätzliche Injektionen) ergänzt werden. Bei Symptomverbesserung erfolgt die Behandlung mit Botox® im Abstand von 12 Wochen.

CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide)

Antikörper zur Migräneprophylaxe und bei Migräne-Schmerzmitte

Für alle monoklonalen Antikörper zeigte sich ein relativ frühes Einsetzen der Wirkung. Dies unterscheidet die monoklonalen Antikörper von den bisherigen Migräneprophylaktika. Aufgrund des frühen Wirkeintritts kann auch relativ rasch entschieden werden, ob Patienten von der Therapie profitieren oder nicht. Hier sollte allerdings ein mindestens dreimonatiger Behandlungsversuch erfolgen, bevor die Therapie abgebrochen wird.

Der Übergebrauch von Schmerzmitteln ist ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Migräne. Es konnte bei allen Studien zur episodischen oder chronischen Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder dessen Rezeptor gezeigt werden, dass durch eine prophylaktische Behandlung die Einnahme von Medikamenten zur Behandlung akuter Migräneattacken reduziert werden konnte.

 

Cannabis-Therapie

Cannabinoide lindern Schmerzen und verbessern die Lebensqualität. Wenn Standardtherapien ausgeschöpft sind, stellt der Einsatz von Cannabinoiden eine gut wirksame und verträgliche Option in der Schmerzmedizin dar. Neben der schmerzlindernden Wirkung sehen wir einige positive Begleiteffekte: Besserer Schlaf, bessere Stimmung, höhere Lebensqualität. Andere Schmerzmedikamente können dann oft deutlich geringer dosiert oder sogar abgesetzt werden.

Vor vier Jahren trat das Gesetz „Cannabis als Medizin“ in Kraft, das die Verordnung cannabishaltiger Arzneimittel bei schwerkranken Patienten erlaubt. Ärzte müssen die Verordnung im Normalfall zunächst bei der Krankenkasse des Patienten beantragen und können nach einem positiven Bescheid die Therapie beginnen. Inzwischen liegen Studien- und Registerdaten vor, die bei der Mehrzahl der Patienten eine gute schmerzlindernde Wirkung belegen. Zudem weisen sie positive Effekte auf die Lebensqualität nach. Patienten berichten über eine Verbesserung ihrer Schlafqualität sowie der Fähigkeit, den Alltag zu bewältigen. Dr. Menzebach: „Insgesamt können wir mit Cannabinoiden eine gut wirksame und verträgliche Schmerztherapie anbieten. Besonders relevant sind aus meiner Erfahrung seit 2017 die Verbesserungen hinsichtlich Lebensqualität und Alltagsbewältigung.“

Fertig-Arzneimittel oder Rezepturen

Schwerkranke Patienten, für die Cannabinoide in Frage kommen, finden in unserer Praxis viel Erfahrung im Umgang mit diesen Therapien. In erster Linie setzen wir Fertig-Arzneimittel oder Rezeptur-Arzneimittel ein. Blüten können dann sinnvoll sein, wenn ein schneller und kurzfristiger Bedarf an Cannabis- Wirkung besteht, etwa bei Palliativpatienten. Um gesundheitsschädigende Wirkungen zu vermeiden, sollten Patienten die Blüten verdampfen, nicht rauchen.

Cannabinoide können andere Schmerzmedikamente einsparen

Auswertungen aus dem weltweit größten Schmerzregister zeigen, dass Patienten, die Cannabinoide einnehmen, andere Schmerzmedikamente oft reduzieren oder sogar ganz absetzen können. Nebenwirkungen, wie Schwindel oder Schläfrigkeit, treten häufig zu Beginn der Therapie auf und nehmen im Verlauf der Behandlung ab.